Österreichische Gesellschaft für Qualität und Ausbildung in der Notfallmedizin

Scoring-Systeme sind ein viel benutztes Werkzeug in der Notfallmedizin. Seit ihren Anfängen haben sie sich laufend weiterentwickelt und verändert. Zur Zeit gibt es eine fast nicht mehr überschaubare Anzahl von Scores. Dieser Artikel möchte etwas Licht in den "Score-Dschungel" bringen und die einzelnen Systeme untereinander vergleichen. Schwachstellen und Stärken sollten hervorgehoben werden.

Scoring-Systeme sind Bewertungsinstrumente, die der Klassifizierung von Krankheitsbildern oder Verletzungsmustern dienen. Die primäre Zielsetzung eines Scoring in der Notfallmedizin sind die Schweregradklassifikation des Notfallpatienten, die Erfassung von Diagnose und Therapieaufwand, die Voraussage des Outcome, eine Hilfestellung bei Triage- und Therapieentscheidungen. Darüber hinaus können Scoring-Systeme zur Effektivitätsmessung im Rahmen der Qualitätskontrolle herangezogen werden. Ihnen allen ist gemeinsam, dass sie durch eine mehr oder weniger aufwendige Berechnung von Punktwerten Summen ergeben, aus denen sich Klassifizierungen und mögliche Konsequenzen ableiten lassen.

Scoring-Systeme erfassen Patientenmerkmale durch unterschiedlich definierte Parameter / Hilfsgrößen (siehe Tabelle). Für die Notfallmedizin erscheinen am ehesten aus physiologischen Parametern gebildete, verlaufsorientierte Scores sinnvoll (GCS, MEES, TS, ISS). Im Gegensatz zu den Scoring-Systemen stehen Klassifizierungsschlüssel ohne scharfe Punktezuordnung welche eher deskriptiv wirken (z.B. Triageverfahren aus der Katastrophenmedizin). Klassifizierung Merkmal / Parameter Beispielscore Anwendbarkeit Allgemein anwendbar Krankheitsspezifisch Organspezifisch Einmalig Wiederholt TISS, APACHE HIS GCS TRISS, TS MEES Zusammensetzung Pathophysiologisch - Biochemisch Morphologisch - Anatomisch Therapeutisch Gemischt MEES ISS, PTS TISS TRISS, ASCOT Methodik Empirisch Statistisch GCS RTS

Abbreviated Injury Scale (AIS) Die AIS wurde 1969 zur Untersuchung von stumpfen Traumen entwickelt. Die Skala wurde mit dem Ziel veröffentlicht, Schweregrade von Verletzungen (vor allem bei Verkehrsunfällen) zu klassifizieren und somit vergleichbar zu machen. Verwendet man die AIS, so wird jede Verletzung, die ein Patient erleidet, mit einem Wert zwischen 1 (leicht) und 5 (kritisch) klassifiziert. Ein Wert größer als 5 ist für letale Verletzungen reserviert. Die Schweregrade der einzelnen Verletzungen sind im AIS-90 Diagnosekatalog aufgelistet, welcher mehr als 2000 Symptome und Diagnosen enthält. Ursprünglich wurden in diesem Katalog nur 75 Verletzungsmuster angeführt. Seit seiner Einführung wurde die AIS jedoch laufend weiterentwickelt und verändert (1976, 1980, 1985, 1990, 1998). Je aktueller die Version, desto größer wurde der Umfang der katalogisierten Verletzungen. Seit der letzten Revision im Jahre 1998 stellt die AIS nun ein exaktes Ranking für den Schweregrad einer Verletzung dar. Durch die komplexe und aufwendige Klassifizierung der Verletzungen ist die AIS für den Gebrauch am Notfallort ungeeignet. AIS Wert Klassifizierung 0 keine Verletzung 1 geringe Verletzung 2 mäßige Verletzung 3 schwere Verletzung / nicht lebensbedrohlich 4 schwere Verletzung / lebensbedrohlich 5 kritisch / überleben unsicher 6 tödliche Verletzung

Injury-Severity-Score; ISS Einer der weltweit am häufigsten eingesetzten Trauma-Scores ist der Injury-Severity-Score. 1974 entwickelt, stellt dieser Score eines der ersten Klassifizierungssysteme von Traumapatienten dar. Er wurde entwickelt, um das Outcome von Patienten mit multiplen Verletzungen zu untersuchen. Seine Hauptanwendung liegt in der Beurteilung des Schweregrades und der Sterblichkeitswahrscheinlichkeit von Verkehrsunfallverletzungen. Die Handhabung des ISS ist ebenso wie die des AIS relativ kompliziert, da jede Verletzung im AIS-Diagnosekatalog nachgeschlagen werden muss. Die eigentliche Rechenaufgabe jedoch ist simpel. Dieser Umstand lässt schon erste Rückschlüsse auf die praktische Anwendung zu. Da der ISS erst nach kompletter Diagnostik erhoben werden kann, ist er für einen Einsatz in der Präklinik eher unbrauchbar (intraabdominelle Verletzungen). Anwendung: Nach der Untersuchung des Notfallpatienten von Kopf bis Fuß wird eine umfassende Diagnose gestellt. Verletzungen verschiedener Körperregionen (Kopf/Hals, Gesicht, Extremitäten (Arme und Beine), Thorax, Abdomen, Allgemein/Haut) werden je nach Schweregrad beurteilt und mit einer Ziffer von 0 bis 6 klassifiziert. Die Punktwerte der drei am schwersten verletzten Regionen werden mit sich selbst multipliziert und zum Gesamtwert zusammengezählt. Insgesamt können so maximal 75 und minimal 1 Punkt erreicht werden. Bei einer tödlichen Verletzung einer einzelnen Körperregion (AIS = 6) nimmt der Gesamtwert automatisch die Zahl 75 an. Bewertung: Bei Patienten mit einem ISS von größer 16 sollten in ein Trauma-Center überstellt werden. Wenn der Punktwert unterhalb von 25 liegt, ist das Sterblichkeitsrisiko minimal. Danach nimmt es fast linear zu und erreicht bei 50 Punkten ein Sterblichkeitsrisiko von 50%. Punktwerte von 70 oder mehr sind immer von einer 100 prozentigen Letalität begleitet. Der Injury-Severity-Score ist in der Notfallmedizin und als Triageinsturment unbrauchbar, da das gesamte Verletzungsausmaß oft nicht präklinisch beurteilt werden kann. Beispiel: Ein Skifahrer kommt von der Piste ab und prallt mit hoher Geschwindigkeit gegen einen Liftmasten. Schnittwunde Hand: (Allgemein; 1 Punkt) offenes Thoraxtrauma links: (Thorax; 4 Punkte) SHT mit Bewusstlosigkeit >15min: (Kopf/Hals; 3 Punkte) offener Knochenbruch US: (Extremitäten; 3 Punkte) ausgedehnte Kontusion des Abdomens (Abdomen; 2 Punkte) Die drei am schwersten verletzten Körperregionen sind: Thorax (4x4 = 16), Extremitäten (3x3 = 9), Kopf (3x3 = 9) 16 + 9 + 9 = 34 Punkte gesamt! Schweregrad AIS Geringe Verletzung 1 Mäßige Verletzung 2 Schwere Verletzung / nicht Lebensbedrohlich 3 Schwere Verletzung / Lebensbedrohlich 4 Kritisch / überleben unsicher 5 Körperregionen des ISS Kopf und Hals Gesicht Thorax Abdomen oder Beckenorgane Extremitäten oder Becken Körperoberfläche

Revised-Trauma-Score (RTS) Der RTS ist eines der gängigsten physiologischen Scoringsysteme weltweit und stellt die überarbeitete (Englisch „revised“) und verkürzte Version des Trauma-Scores dar. Der unveränderte Trauma-Score enthält im Vergleich zum RTS zwei zusätzliche Kriterien („Atemtiefe“ und „Kapillarfüllung“), welche aber in der Präklinik oft schwer zu erheben sind. Der RTS lässt diese zwei Parameter einfach weg und baut somit auf 3 spezifischen physiologischen Kriterien auf: Glasgow-Coma-Scale, Atemfrequenz und systolischer Blutdruck. Je nach Grad der Abweichung werden Werte zwischen null (größte Abweichung) und vier (Normalwerte) vergeben. Der entsprechende Punktwert wird mit einem Koeffizienten multipliziert. Anschließend werden die Teilergebnisse zusammengezählt. Maximal können 7,8408 Punkte und minimal 0 Punke, was einem Kreislaufstillstand gleichkommt, erreicht werden. Je niedriger die Gesamtpunkteanzahl des Patienten, desto kritischer ist sein Zustand. Ab einem Wert kleiner gleich 5 sollte der Patient in ein Trauma-Zentrum mit Maximalversorgung verlegt werden. RTS = (0.7326 x SBD-Punkte) + (0.2908 x AF-Punkte) + (0.9368 x GCS-Punkte) Glasgow-Coma-Scale (GCS) Systolischer Blutdruck (SBD) Atemfrequenz (AF) RTS-Wert 13-15 > 89 10-29 4 9-12 76-89 >29 3 6-8 50-75 6-9 2 4-5 1-49 1-5 1 3 0 0 0 Der RTS besitzt zwei verschiedene Anwendungsgebiete. Im Bereich der Feldtriage, wird der RTS durch Addierung der einzelnen Werte ermittelt. Der so errechnete RTS-Gesamtwert reicht von 0-12 und wird sehr leicht berechnet. Ein Wert kleiner als 11 indiziert einen Transport in eine zu diesem Zweck ausgestattete Notfallaufnahme. Häufiger wird jedoch die im ersten Abschnitt genannte Form des RTS für Qualitätssicherung und Outcome-Vorhersagen herangezogen. Einschränkungen: Viele Einschränkungen des RTS hängen mit der Glasgow-Coma-Scale zusammen. So kann die GCS und somit auch der RTS bei intubierten und beatmeten Patienten nicht festgestellt werden (beste verbale Antwort, Atemfrequenz). Patienten unter Medikamenten-, Drogen- oder Alkoholeinfluss können durch die verbalen und motorischen Komponenten der GCS nicht genau beurteilt werden.

NACA-S-SCORE Der NACA Score wurde in den späten sechziger Jahren vom National Adivsory Committee of Aeronautics entwickelt und war international eine der ersten brauchbaren Methoden zur Schweregradbeurteilung von verletzten Patienten. Ursprünglich wurde der Score im Hinblick auf Unfälle in der Luftfahrt entwickelt. Bald darauf wurde er jedoch von der US-Army im Vietnam-Krieg als Triageinstrument eingesetzt. Im Jahre 1974 wurde der Score von Tryba im Deutschsprachigen Raum vorgestellt und 6 Jahre später mit einem ausführlichen internistischen und traumatologischen Diagnosekatalog ergänzt. Auch der Zeitpunkt der Bewertung des NACA-Scores veränderte sich im Laufe der Zeit. Wurde anfänglich der NACA-Index 24 Stunden nach Klinikeinlieferung aufgrund der Verletzungsdiagnosen gestellt, so empfahl Tryba 1980 den Patienten bei der Übergabe an die Notfallaufnahme im Krankenhaus zu bewerten. Die uneinheitliche Zeitangabe ist eine Schwachstelle des NACA-Scores. Er ist ein schlechter Indikator für Notarzteins?tze, da die rückschauende Betrachtung zum Zeitpunkt des Einsatzendes eventuell die eigene Entbehrlichkeit des Notarztes dokumentiert. (z.B. Hypoglykämie vor Arzneimittelgabe NACA 4, und nach guter präklinischer Versorgung eventuell NACA 2). Wenn also der NACA-Score zur präklinischen Schweregraderfassung dienen soll, muss er den schlechtesten Zustand des Patienten berücksichtigen und nicht auf den Zeitpunkt der Übergabe in der Klinik fixiert sein. NACA - S BEDINGUNG KONSEQUENZ DIVI-Nomenklatur NACA 0 Keine Verletzung / Erkrankung; kein Patient Absoluter Fehleinsatz - NACA I Leichte Verletzung / Erkrankung - geringfügige Störung NACA II Mäßige Funktionsstörung, Verletzung - ambulante Behandlung NACA III Schwere aber nicht lebensbedrohliche Vitalstörung / Verletzung einer Körperregion - stationäre Behandlung NACA IV Schwere nicht lebensbedrohliche Vitalfunktionsstörung / akute vitale Bedrohung nicht auszuschließen / Verletzungmehrerer Körperregionen Vitale Bedrohung Schockraum akute Lebensgefahr nicht auszuschließen NACA V Lebensbedrohliche Vitalfunktionsstörung / Verletzung einer Körperregion Transport in Reanimationsbereitschaft akute Lebensgefahr NACA VI Kardiopulmonaler Stillstand Kardiopulmonale Reanimation Erfolgreiche Reanimation Reanimation NACA VII Tödliche Verletzung oder Erkrankung Erfolglose Reanimation Todesfeststellung Tod Der NACA-Score ist neben der Glasgow-Coma-Scale das wohl bekannteste und gebräuchlichste Scoring-System in Deutschland, Österreich, der Schweiz und Südtirol. Zudem hat der Score nicht nur medizinische Bedeutung, sondern wird auch im gesundheitsökonomischen Bereich genutzt. Konkret ist in Österreich die Abrechenbarkeit von Luftrettungseinsätzen abhängig vom NACA-Score. Auch auf berufspolitischer Ebene findet dieser Score Anwendung. Zum Beispiel, welche Patienten einen Notarzt benötigen und bei welchen „nur“ das Rettungsdienstpersonal ausreicht. Der NACA-Score besteht aus aus einem NACA-S-Score (Severity) und einem eher unbekannten NACA-L-Score (Location). Er umfasst ein einfaches Score-System zur Einordnung der Erkrankungs- oder Verletzungsschwere von Patienten in 7 Kategorien, mit allgemein-klinischen Definitionen. Der Score ist unabhängig von Messwerten , lässt sich sowohl bei Erkrankungen und Verletzungen anwenden. Der NACA-S-Score dient somit zur Klassifikation des Schweregrades von Erkrankungen und Verletzungen. Die Bestimmung kann subjektiv durch die Einschätzung des Notarztes erfolgen, oder es findet eine objektive Schweregradbestimmung anhand des Diagnosekatalogs von Tryba statt. Ab der NACA-Stufe III kann es notwendig sein, einen Notarzt beizuziehen, ab Stufe IV ist es verpflichtend. Schweregrad NACA-Klassifizierung Leicht NACA 1-2 Mittel NACA 3-4 Schwer NACA 5-6 Tod NACA 7 NACA Einsatzindikation NACA 0 absoluter Fehleinsatz NACA 1-2 relativer Fehleinsatz NACA 3-4 relative notärztliche Indikation NACA 5-7 absolute notärztliche Indikation

NACA-L-Score Zusätzlich zum S (Severity)-Teil, kann der Ort des Unfallgeschehens durch den L (Location)-Teil angegeben werden NACA - L ORT des UNFALLGESCHEHENS NACA A Krankenhausübergabe NACA B Durch Rettungswagen erreichbar NACA C Durch Notarzteinsatzfahrzeug (NEF) erreichbar NACA D Durch kein Fahrzeug, aber zu Fuß erreichbar NACA E Kein Zugang, jedoch Hubschrauberlandung möglich NACA F Keine Landung möglich, Einsatz mit Seilwinde NACA G Schwieriger Einsatz mit der Seilwinde, Klettereinsatz notwendig NACA H Extremer Rettungseinsatz

Münchner NACA-Score Der NACA-Score ist ein einfache, international und national etabliertes Scoresystem zur Einordnung der Erkrankungs- und Verletzungsschwere von Patienten in der Präklinik. Die Einstufung in die 7 Kategorien des NACA-Scores unterliegt jedoch stark der subjektiven Einschätzung des Notfallteams vor Ort. Daher wird hiermit ein modifizierter Score vorgelegt, der eine Einstufung anhand objektivierbarer Parameter ermöglicht. Der Münchner NACA-Score bezieht sich in der Beurteilung der Vitalparameter auf den MEES, zur Klassifikation der Verletzungsschwere auf den Utstein-Style. Dabei ist der schlechteste Zustand des Patienten während der gesamten präklinischen Versorgung ausschlaggebend für die Einteilung in den M-NACA-Score. Somit ermöglicht der vorgestellte Score eine objektivere und präzisere Klassifizierung unter Einbeziehung des vollständigen präklinischen Verlaufs. NACA-Score Münchner Naca-Score (M-NACA) Kategorie Beschreibung Kategorie Beschreibung NACA I NACA II Ambulante Behandlung M-NACA II Ambulante Versorgung NACA III Stationäre Behandlung M-NACA III Zuführung zu stationärer akutmedizinischer Versorgung NACA IV Akute Lebensgefahr nicht auszuschließen M-NACA IV Bewusstsein: GCS: 8-11 Atmung: Atemfrequenz: 5-7/min oder 25-30/min -Sauerstoffs?ttigung: 86-90% -Atemstörungen: Stridor, Dyspnoe, Zyanose, Rasselgeräusche,Spastik Kreislauf: Herzfrequenz: 40-49/min oder 131-160/min -EKG-Befund: Arrhytmia absoluta, AV-Block III?, QRS-Tachykardie Erkrankungen: -TIA, Insult, Blutung -Angina pectoris -Aspiration -Anaphylaktische Reaktion -Hypoglykämie Verletzungen: Verletzungsschwere Utstein Grad 4b NACA V Akute Lebensgefahr M-NACA V Bewusstsein: GCS <8 Atmung: Atemfrequenz <5/min oder > 30/min -Sauerstoffsättigung ~ 85% -Atemstörungen: Apnoe oder Beatmung Kreislauf: Herzfrequenz <40/min oder >160/min -EKG-Befund: ventrikuläre Tachykardie, Kammerflimmern, PEA, Asystolie Erkrankungen: Myokardinfarkt, Lungenembolie Verletzungen: -Polytrauma -Verletzungsschwere Utstein Grad 5 oder 6b NACA VI Reanimation M-NACA VI Primär erfolgreiche Reanimation (ROSC bei Übergabe in der Zielklinik) NACA VII Tod M-NACA VII Erfolglose Reanimation Übernommen aus [1] © Josef Eigenstuhler 2006

Literatur & Weblinks: Dia Angaben zur Literatur und den Weblink finden sich im 2. Teil des Beitrages am Artikelende.