Kühlung schon vor der perkutanen koronaren Intervention?

In einer internationalen Multizenterstudie wird derzeit der protektive Effekt einer kurzzeitigen therapeutischen Hypothermie beim wachen, nichtintubierten Patienten mit einem akuten Herzinfarkt untersucht. Sollte sich das so erfreuliche wie aufsehenerregende Resultat der Pilotstudie bestätigen lassen, könnte dies der Beginn einer neuen Ära in der Herzinfarktbehandlung sein.Der organprotektive Einfluss von tiefer Hypothermie (20-28 °C) auf das stillstehende Herz bei einer Herzoperation bzw. Herztransplantation wird seit Jahrzehnten im klinischen Alltag genutzt. Während die tiefe Hypothermie für die Herzfunktion selber schädlich ist, konnte gezeigt werden, dass milde Hypothermie (32-35 °C) auf die mechanische Funktion des schlagenden Herzens wenig Effekt bzw. einen schützenden Einfluss während eines Herzinfarktes hat. Pro Grad Celsius Temperaturabsenkung konnte eine Infarktgrößenreduktion von etwa 8 Prozent gezeigt werden.

Studienlage
Die ersten beiden größeren Studien mit Patienten (COOL-MI und CHILL-IT), die während des akuten Herzinfarktes einer milden therapeutischen Hypothermie unterzogen wurden, zeigten keinen signifikanten Vorteil durch die Kühltherapie. Wahrscheinlich ist der fehlende Effekt auf die zu langsame Kühlgeschwindigkeit zurückzuführen. Infolgedessen konnte die Kühlzieltemperatur erst (lange) nach Beginn der Reperfusion erreicht werden. Diese Annahme wird durch die jeweilige Subgruppenanalyse der vorher genannten großen Studien unterstützt. Hierbei konnte bei denjenigen Patienten ein signifikant kleinerer Herzinfarkt gezeigt werden, die zum Zeitpunkt des Beginns der Reperfusion bereits auf Kühltemperatur waren.
Die Wichtigkeit der zum Reperfusionszeitpunkt bereits vorliegenden Kühltemperatur konnte in den letzten Jahren in mehreren tierexperimentellen Studien klar bestätigt werden. Diese grundlegende Erkenntnis ist entscheidend, vor allem deswegen, weil die Kühlung eines Patienten mit akutem Herzinfarkt nach wiederhergestellter Reperfusion in der klinischen Praxis wesentlich einfacher wäre als die notwendige Kühlung bei noch bestehender Ischämie. Diese erfordert, ähnlich wie beim STEMI-Netzwerk, eine rasche und sehr gut
funktionierende interdisziplinäre Zusammenarbeit. Das für die Kühlung geeignete Zeitfenster ist somit beim Herzinfarkt völlig anders als das bei der therapeutischen Hypothermie nach Herzkreislaufstillstand.
Der protektive Effekt der therapeutischen Hypothermie auf das Gehirn (hier ist der Beginn ja nur in der Reperfusionszeit klinisch sinnvoll möglich) konnte unter anderem in der bekannten HACA-Studie eindrücklich gezeigt werden.
Der dem kardioprotektiven Effekt der Kühlung zugrundeliegende pathophysiologische Mechanismus ist derzeit noch nicht vollständig geklärt. Es zeichnet sich jedoch ab, dass die bisher angenommene Ursache, nämlich der verminderte Sauerstoffbedarf bzw. der reduzierte Zellmetabolismus durch die Kühlung, eine unzureichende Erklärung ist. Vielmehr haben jüngste experimentelle Studien gezeigt, dass die potenziellen End-Effektoren, die für die intrazelluläre Signalweiterleitung zuständigen Kinasen ERK, PI3 Kg und Akt, eine wichtige protektive Rolle spielen. Diesbezüglich zeichnen sich sehr interessante, neue Erkenntnisse und in weiterer Folge auch mögliche Interventionsstrategien ab.

Kühlung vor PCI reduziert die Infarktgröße
In einer rezent publizierten Arbeit von Götberg et al. konnte anhand einer Pilotstudie gezeigt werden, dass durch eine kombinierte Kühlung, also der Infusion von 1-2 Litern 4°C kalter Kochsalzlösung und endovaskulärer Kühlung, die damit verbundene Verzögerung bis zur Koronargefäßeröffnung lediglich drei Minuten betrug. Diese minimale Zeitverzögerung war nicht signifikant. Die mit dieser Form der Kühlung verbundene Reduktion der Herzinfarktgröße um 38 Prozent war jedoch signifikant. Die Herzinfarktgröße wurde dabei einerseits mittels MRI am dritten Tag nach dem Herzinfarkt, andererseits mit dem peak-Troponin-Wert bestimmt.

Die Daten zwingen zu einer großen Studie
Da mit keiner anderen bisherigen Therapie nach Verschlusseröffnung des Herzkranzgefäßes je ein solch positiver Effekt gezeigt werden konnte, ist diese Studie mit großem Interesse aufgenommen worden. Die prinzipielle Machbarkeit einer sehr raschen kombinierten Kühlung, das heißt Infusion von gekühlter Kochsalzlösung und zusätzlicher endovaskulärer Kühlung mit Erreichen der Kühlzieltemperatur von <35 °C vor der Gefäßwiedereröffnung, beim wachen, das heißt nicht intubierten Patienten konnte auf eindrückliche Weise gezeigt werden.
Das mit dieser Form der Kälte-Behandlung, die bis drei Stunden nach Gefäßwiedereröffnung aufrecht gehalten wurde, zwangsläufig auftretende Muskelzittern kann durch Medikamente (Buspiron und Meperidin) gut behandelt werden. Aufgrund der signifikanten Infarktgrößenreduktion, die mit dieser Pilotstudie gezeigt werden konnte, ist nicht verwunderlich, dass zur Bestätigung dieser Daten aus einem Zentrum nun eine große internationale Multizenterstudie initiiert wurde. Dabei soll an zehn europäischen Zentren der protektive Effekt einer kurzzeitigen therapeutischen Hypothermie beim wachen, nichtintubierten Patienten mit einem akuten Herzinfarkt untersucht werden.

Beginn einer neuen Ära in der Herzinfarktbehandlung?
Sollte sich in dieser größeren Multizenterstudie das aufsehenerregende Resultat der Pilotstudie bestätigen lassen, könnte dies der Beginn einer völlig neuen Ära in der Herzinfarktbehandlung sein. Dies wäre dann ein weiterer Meilenstein in der Therapie der koronaren Herzerkrankung.

Der Originalartikel ist erschienen im WMW-Skriptum 1/2012 © Springer Verlag 2012