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BASEL – Plötzlicher Blutdruckabfall, zerebrale Minderperfusion, Bewusstseinsverlust – so läuft eine klassische Synkope ab. Vor allem bei älteren Patienten sind kardiale Ursachen mit ernster Prognose zu berücksichtigen.

Drei Kennzeichen helfen dabei, eine Synkope von anderen Ursachen eines Bewusstseinsverlusts (neurologische Erkrankungen, überlebter plötzlicher Herztod, Trauma) abzugrenzen:

Bei jungen Patienten steckt oft ein vasovagales Geschehen hinter der Synkope, während bei Älteren eher kardiale Ursachen – mit deutlich schlechterer Prognose – dominieren. Die Pathophysiologie ist aber die Gleiche: Ein abrupter Blutdruckabfall führt zur globalen zerebralen Hypoperfusion. Schon wenige Sekunden nach Unterschreiten des kritischen Perfusionsdrucks kommt es zu Schwindel- und Ohnmachtsgefühlen, gefolgt von dem Bewusstseinsverlust. Da bei Bewusslosigkeit auch die Streckmuskulatur ihren Tonus verliert, resultiert bei Ereignissen im Sitzen oder Stehen ein Sturz. Wie häufig vasovagale Synkopen bei jungen Menschen sind, ermittelte eine niederländische Untersuchung: Von 394 Studenten unter 21 Jahren litten 24 % der Männer und 47 % der Frauen darunter, schreiben Priv.-Doz. Dr. Michael Kühne von der Kardiologie am Universitätsspital Basel und sein Kollege.

1 In diesem Lebensalter ist der plötzliche Kollaps in der Regel harmlos und spiegelt eine normale Kreislaufphysiologie wider. Ein vagaler Stimulus aktiviert das parasympathische Zentrum in der Medulla oblongata, das sympathische wird deaktiviert. Als mögliche Trigger vasovagaler Synkopen fungieren Blutdruckrezeptoren im Glomus caroticum, Mechanorezeptoren der linksventrikulären Wand oder des Gastrointestinaltraktes sowie Emotionen und Schmerzzustände. Einige Auslöser sind auch namensgebend (Husten-/ Miktionssynkope). Mögliche Begleitsymptome sind Übelkeit, Erbrechen und Bradykardie. Vasovagale Synkopen können aufgrund der Anamnese recht leicht erkannt werden – eine weitere Abklärung ist nicht erforderlich, betonen die Schweizer Kollegen.

Die Attacken beeinflussen weder das Langzeitüberleben noch das Auftreten echter kardialer Synkopen. Eine spezifische Therapie gibt es nicht. Wichtig ist es, die Patienten über die Harmlosigkeit und gute Prognose aufzuklären. Sind die Trigger bekannt, hilft es, sie zu meiden, eine adäquate Hydrierung und entsprechender Kochsalzkonsum sind ratsam. Mit zunehmendem Alter bessert sich die Symptomatik meist von allein.

Ältere Patienten nach Medikamenten fragen

Bei älteren Menschen und Verdacht auf eine kardiale Synkope sollte eine genauere Abklärung erfolgen – vor allem schwerwiegende Folgeereignisse gilt es zu verhindern. Zur sorgfältigen Anamnese (s. Tabelle) gehört auch die Frage nach potenziell auslösenden Medikamenten – z.B. Diuretika, Vasodilatatoren, Betablocker und Substanzen, die zur QT-Zeit-Verlängerung führen – sowie nach Drogen- und Alkoholkonsum. Abzugrenzen sind epilepsietypische Phänomene. So treten beispielsweise Myoklonien bei Krampfleiden sofort, bei Synkopen dagegen durch anhaltende Minderperfusion erst verzögert auf. Zungenbiss, Zyanose und Urin-/Stuhlabgang sind eher für die Epilepsie typisch, Blässe, Schwitzen, Schwindel für den Kreislaufkollaps.

Bei der klinischen Untersuchung deuten systolische Blutdruckabfälle von mehr als 20 mmHg nach Messen im Liegen und Stehen auf eine schwere Orthostase hin, Kopfverletzungen sprechen für Stürze ohne Abfangbewegung. Richtungsweisend können Herzgeräusche, Kardiomegalie oder Zeichen der Herzinsuffizienz sein. Im Ruhe-EKG sollte vor allem auf Veränderungen geachtet werden, die mit Tachykardien oder plötzlichem Herzstillstand einhergehen können (s. Kasten). Synkopen nach Belastung, z.B. durch obstruktive Vitien, lassen sich in einigen Fällen durch ein Belastungs-EKG verifizieren. Kommt es dabei nicht zum adäquaten Blutdruckanstieg, raten die Autoren zum Abbruch der Untersuchung, vor allem wenn Aortenstenosen oder dynamische Ausflussobstruktionen vorliegen. Sonst muss man mit ventrikulären Arrhythmien bis zum Kammerflimmern rechnen.

Ein 24-Stunden-Langzeit-EKG bietet nur geringe diagnostische Sicherheit. Die Schweizer Kollegen berichten von einer eigenen Untersuchung mit 826 Patienten, bei der die Ursache der Synkope mit einem einzigen 24-Stunden- EKG nur in 8,6 % der Fälle gefunden wurde. Im Einzelfall kann nach ihrer Meinung daher die Anlage oder Implantation eines „loop recorders“, der über ein bis zwei Jahre Arrhythmien aufzeichnet, sinnvoll sein.

Fünf Risikofaktoren genau beachten

Zur Abschätzung des kurzfristigen Risikos ist der sogenannte San Francisco Syncope Rule (SFSR) hilfreich, wie Dr. Ramon Saccilotto, Universitätsspital Basel, schreibt.2 Folgende fünf Risikofaktoren wurden aus insgesamt 50 Prädiktoren abgeleitet:

Liegt keiner dieser Faktoren vor, ergab sich in einer Metaanalyse eine Post-Test-Wahrscheinlichkeit von höchstens 2 %. Laut Dr. Saccilotto ist in diesen Fällen eine Entlassung aus dem Krankenhaus möglich und als sicher zu betrachten.

1 Michael Kühne et al., Therapeutische Umschau 2013; 70: 31–35
2 Ramon Saccilotto, a.a.O.: 37–38

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Kardiale Synkopen

Hinweise im EKG, die auf strukturelle Herzkrankheit und Synkopenursache hindeuten:

  • Sinusbradykardie < 40
  • Vorhofflimmern (Konversionspausen)
  • AV-Block
  • Schenkelblock
  • nicht anhaltende Kammertachykardie
  • Linkshypertrophie
  • T-Inversionen/Repolarisationsstörungen
  • QT-Verlängerung (> 500 ms)
  • pathologische Q-Zacken
  • WPW-Syndrom
  • Brugada-Syndrom

Quelle: Medical-Tribune 45.Jahrgang Nr. 23 - 5.Juni 2013