Für das Risiko der Arrhythmiebildung ist vor allem die QT-Zeit wichtig. Sie ist der zeitliche Abstand vom Beginn der Q-Zacke bis zum Ende der T-Welle und wird im EKG als einfaches Maß für die Dauer der Repolarisation gewertet. Durch eine Hemmung kardialer Kalium- Kanäle kann dieser Messwert im EKG verlängert werden. Es besteht entweder ein genetisch bedingtes oder durch Medikamente induziertes Long-QT-Syndrom (LQTS), das Ausgangspunkt für Torsade-depointes- Arrhythmien sein kann.

 

Die QT-Zeit wird mithilfe der Bazett-Formel auf eine Herzfrequenz von 60 Schlägen pro Minute korrigiert. Diese korrigierte QT-Zeit (QTc-Zeit) sollte bei Frauen nicht über 460 Millisekunden (ms) und bei Männern nicht über 440 ms liegen. QTc-Zeiten über 500 ms bergen ein hohes Risiko für die Entstehung von Arrhythmien. Dies gilt besonders dann, wenn nicht alle Schichten des Myokards von der Depolarisationsverzögerung gleichermaßen betroffen sind. Eine solche inhomogene QT-Dispersion kann im Oberflächen- EKG an der unterschiedlichen T-Morphologie in den verschiedenen Ableitungen erkannt werden.

Im Zentrum der HERG-Kanal

Den meisten arzneimittelinduzierten LQT-Syndromen liegt ein gemeinsamer Mechanismus zugrunde: Die Pharmaka hemmen den HERG-Kanal (HERG: human ether-a-go-go-related gene), der den Hauptanteil des schnellen Kalium-Ausstroms während der Repolarisation leitet (IKr-Strom). Mutationen im IKr-Gen führen zum genetisch bedingten LQT2-Syndrom. Auch gegenüber Arzneistoffen ist der HERG-Kanal sehr empfindlich. Innerhalb der Kanalpore können zahlreiche, chemisch nicht miteinander verwandte Substanzen andocken.

Lebensbedrohliche Torsaden

Bei fünf bis zehn Prozent der Patienten, die arzneimittelinduzierte Torsaden entwickelten, konnten Mutationen in Ionen-Kanälen identifiziert werden, die den erblichen LQT-Mutationen entsprechen. Das bedeutet, dass einige Patienten mit arzneimittelinduzierten Torsaden ein vorher nicht erkanntes erbliches LQT-Syndrom haben. Doch nicht jeder Träger einer entsprechenden Mutation entwickelt automatisch schwere Herzrhythmusstörungen. Ebenso löst nicht jede arzneimittelinduzierte Verlängerung der QT-Zeit Arrhythmien aus. Die allermeisten Patienten bleiben symptomlos, weil es eine so genannte Repolarisationsreserve gibt.

Fällt eine Art von Kanal aus, wandern die Ionen in der Regel durch die anderen Kanäle aus der Zelle aus. Erst wenn die Repolarisationsreserve erschöpft ist, steigt die Wahrscheinlichkeit für die Auslösung von Torsade-de-pointes-Tachykardien, die typischerweise nach einem „Kurz-Lang-Kurzintervall“ auftreten.

Antiarrhythmika an der Spitze

Auch variiert die Häufigkeit, mit der LQT-Arrhythmien ausgelöst werden, stark zwischen den einzelnen Pharmaka. Laut Ausführungen von Prof. Pürerfellner sind kardiale QT-Verlängerer, und hier vor allem Klasse-III-Antiarrhythmika wie Amiodaron und Sotalol, mit dem größten Arrhythmierisiko verbunden. Das absolute Risiko bei nicht kardialen Substanzen ist deutlich niedriger. Aufgrund der viel häufigeren Verschreibung und der oft mangelnden Überwachung geht jedoch von den nicht kardialen Medikamenten, die eine QT-Verlängerung induzieren, ein mindestens ebenso großes Risiko aus.

Aus einer Untersuchung in Frankreich geht hervor, dass elf Patienten pro einer Million Einwohner pro Jahr mit einer LQT-Arrhythmie in ein Krankenhaus eingeliefert werden und somit eine Arrhythmie- Episode überlebt haben. Daten aus Pharmakovigilanz-Systemen kommen zu ähnlichen Prävalenzen. Doch wahrscheinlich liegen die tatsächlichen Zahlen deutlich höher, da zumindest einige Torsade-Episoden in tödlichem Kammerflimmern münden und deshalb weder in Studien noch in Pharmakovigilanz-Systemen erfasst werden.

Individuelles Risiko

Wichtig ist es, gefährdete Patienten zu erkennen. Zu besonderer Vorsicht rät Prof. Pürerfellner bei Patienten, bei denen eine erbliche LQT-Mutation bekannt ist. Sie sollten, wenn überhaupt, nur bei sehr dringlicher Indikation und strengem Monitoring ein QT-verlängerndes Arzneimittel erhalten. Bei Patienten, die auf ein Medikament eingestellt sind, das die QT-Zeit deutlich verlängert (z.B. Amiodaron, Sotalol), bedarf jede Gabe eines weiteren QT-Zeit verlängernden Medikaments einer eingehenden Überprüfung (CAVE: Antibiotika, Psychopharmaka, Antimykotika etc.). Gegebenenfalls muss mit dem Kardiologen Rücksprache gehalten werden. Auch die zeitgleiche Applikation von zwei oder mehr nicht kardialen QT-verlängernden Arzneistoffen (z.B. Psychopharmaka, Makrolid-Antibiotika plus Anticholinergikum) soll vermieden werden.

Umstände, im Rahmen derer Patienten eine Hypokaliämie entwickeln können (z.B. Gastroenteritis mit Erbrechen oder Diarrhö, Diuretika- Therapie), sind ins Kalkül zu ziehen, weil dadurch das Arrhythmierisiko zusätzlich erhöht wird. Zu bedenken ist auch, dass über 70 Prozent der medikamentös induzierten LQT-Arrhythmien Frauen betreffen. Ebenfalls Vorsicht ist bei betagten Patienten geboten; sie haben eine eingeschränkte Repolarisationsreserve. Ein interessantes Phänomen können dekompensierte Patienten mit Herzinsuffizienz und Linksventrikelhypertrophie bieten. Hier kann es krankheitsbedingt zu einer Verlängerung der QT-Zeit kommen. Diese bildet sich nach Rekompensation wieder spontan zurück.

Unter Berücksichtigung der genannten Aspekte, sollte es gelingen, Risikopatienten zu identifizieren und potenziell bedrohliche arzneimittelinduzierte Long-QTArrhythmien zu verhindern. Dies ist eine wichtige ärztliche Aufgabe. Bemühungen, das diesbezügliche Problembewusstsein zu vertiefen, sollten laut Prof. Pürerfellner auf allen Eben verstärkt werden.

„Kardiologie Interaktiv – Grenzfälle, Diskussionen, Guidelines“; Linz, Jänner 2014

Weiterführende Informationen:

http://www.QTdrugs.org
http://www.torsades.org
http://www.azcert.org
http://www.qtsyndrome.ch

 

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 Quelle: Medical Tribune - Online 11.2.2014