Fortwährende Bemühungen zur Optimierung der prä- und inhospitalen Abläufe haben zu einer steten Reduktion der Ischämie­zeit beim ST-Hebungsinfarkt ge­führt. Die ambitionierte Vorgabe der ESC von 60 Minuten Verzö­gerung bis zur PPCI ab dem ers­ten medizinischen Kontakt bei früher Präsentation ist jedoch nicht ausreichend evidenzbasiert und daher mehr als ein anzu­strebendes Ziel und nicht als Entscheidungslimit anzusehen. Ebenso ist eine D2B-Zeit von > 60-90 Minuten nachteilig und zu vermeiden. Eine PCI-bezogene Therapieverzögerung von 80-120 Minuten ist dagegen ent­sprechend der Datenlage realis­tisch und akzeptabel. Ungeach­tet dessen gilt es jedoch den Zeitverlust weiter zu reduzieren, denn auch in der Ära der PPCI gilt: „Zeit ist Muskel!".

Entscheidend für den Verlauf nach einem ST-Hebungsinfarkt (STEMI) ist eine rasche Reperfusion. Sowohl die Europäische Gesellschaft für Kardiologie (ESC) als auch die ame­rikanischen Gesellschaften (AHA - American Heart Association/ACC - American College of Cardiology) empfehlen in ihren Richtlinien die Primär-PCI (PPCI; Primär Perkutane Koronarintervention) als bevorzugte Reperfusionsstrategie, falls diese ausreichend schnell und durch ein entsprechend erfahrenes Team er­möglicht werden kann. Während AHA und ACC eine Fibrinolyse vor­ziehen, falls die PPCI nicht inner­halb von 90-120 Minuten nach dem ersten medizinischen Kontakt (FMC - First Medical Care) möglich ist, ist das von der ESC empfohlene Zeit­fenster zur PPCI mit 60-90 Minuten deutlich kürzer. Wie schnell müssen wir nun tatsächlich sein?

Erste Stunden ausschlaggebend

Bereits vor über 30 Jahren wurde nachgewiesen, dass das Ausmaß an potenziell regenerierbarem Myo­kard mit der Dauer der Ischämie nicht linear, sondern exponenziell mit einem steilen Abfall in den ersten drei Stunden abnimmt (siehe Abbildung). Passend hierzu auch die Beobachtung, dass die Thrombolyse die Mortalität in den ersten beiden Stunden nach Schmerzbeginn um 44 Prozent und nach zwei bis sechs Stunden nur mehr um 20 Prozent senkt. Darüber hinaus ist die Lyse bei langer Ischämiedauer mit einem neuerlichen Mortalitätsanstieg ver­bunden. Obwohl der Therapieerfolg der Reperfusion mittels PPCI nicht so zeitabhängig scheint, imponiert der Vorteil einer Reperfusion mittels PPCI bei zunehmender Ischämie­zeit weniger eindrucksvoll. Basie­rend auf diesen Beobachtungen wird eine möglichst schnelle Reperfusion gefordert.

Daten aus der Frühphase der PPCI in den USA ließen jedoch vermuten, dass keine Korrelation der Gesamtischämiezeit mit der Morta­lität besteht. Demgegenüber ist be­reits damals eine erhöhte Mortalität für Patienten mit verlängerter Door- to-Balloon (D2B)-Zeit von > 120 Minuten beschrieben worden. Die Landmarkstudie von Terkelsen er­weiterte diese Beobachtung und zeigte, dass einerseits die gesamte systembedingte Therapieverzöge­rung vom FMC bis zur PPCI und andererseits auch deren einzelne Komponenten, die Transferzeit und die D2B-Zeit, jeweils signifikant mit der Langzeitmortalität verbunden waren (10-14 % Risikozunahme pro Stunde Therapieverzögerung).

Ergänzend konnte eine kleinere Beobachtungsstudie zeigen, dass pro 30-Minute-Zunahme der Ischämie­zeit die Ein-Jahres-Mortalität um 7,5 Prozent ansteigt. Die einzige randomisierte Evidenz zur Therapie­verzögerung stammt von Studien, welche die prähospitale mit der intrahospitalen Fibrinolyse vergli­chen haben. Diese Studien zeigten einen Überlebensvorteil von 15 bis 21 zusätzlich geretteten Leben pro 1.000 Patienten mit prähospitaler Lyse. Eine vergleichbare Studie zu frühe versus späte PCI wäre ethisch nicht vertretbar. Die aktuellen Emp­fehlungen zum Zeitmanagement stützen sich daher primär auf Beo­bachtungsstudien.

Weitere Evidenz zum Zeitmanagement

Die ESC empfiehlt 90 Minuten als anzustrebende systembedingte Therapieverzögerung vom FMC bis zur PCI, wobei bei Hochrisikopati­enten (großer Vorderwandinfarkt) und Patienten, die sich innerhalb der ersten Stunde nach Schmerzbe­ginn präsentieren, das Ziel für die zeitgerechte Reperfusion mit PPCI auf 60 Minuten reduziert wird. Die rezenten Empfehlungen der AHA und ACC sehen die PPCI als bevor­zugte Reperfusionsstrategie an, falls diese innerhalb von 90 Minuten bzw. 120 Minuten bei Sekundär­transfer möglich ist. Die ESC beruft sich bei der stringenten Formulie­rung in ihren Richtlinien auf eine Subgruppe der CAPTIM-Studie. Die­se zeigte für die Patienten mit kur­zem Schmerzdelay, dass die Randomisierung zur Fibrinolyse mit einer geringeren Mortalität als die PPCI assoziiert war. Allerdings lag das In­tervall zwischen FMC und PPCI in dieser Studie bei zirka 100 Minuten.

Weiters wurde eine Analyse aus dem großen amerikanischen Infarkt­register, welche einen Mortalitäts- benefit für die PPCI bis zu einer Ver­zögerung von 114 Minuten zwischen einer möglichen Lyse und der PPCI zeigte, herangezogen. Abhängig von der Risikokonstellation (Alter, Vor­der- versus Hinterwandinfarkt) und ein Delay < zwei Stunden vorausge­setzt, lag die PCI-bezogene Verzö­gerung mit äquivalenter Mortalität bei nur 60 Minuten. Einschränkend bestand in dieser Kohorte jedoch ein relevantes Ungleichgewicht zwi­schen langer D2B-Zeit von im Me­dian 119 Minuten und einem sehr kurzen Delay zur Lyse (92 % door- to-needle time S 40 Minuten).

Direkte Schlussfolgerungen ba­sierend auf diesen Subanalysen sind daher sehr kritisch zu betrachten und werten die auf detaillierteren Daten basierende Metaanalyse von

Boersma auf. Diese zeigte unter Be­rücksichtigung der CAPTIM-Studie letztlich einen Vorteil für die PPCI bis zu einer PCI-bezogenen Verzö­gerung von 80-120 Minuten. Auch die rezente STREAM-Studie konnte nicht beweisen, ob Patienten mit kurzer Ischämiezeit mehr von der prähospitalen Lyse oder einer opti­mierten Triage zum PCI-Zentrum profitieren.

Ziel muss daher sein, die The­rapieverzögerung in unseren Netz­werken unter Berücksichtigung der lokalen Gegebenheiten und unab­hängig von der Reperfusionsstrate­gie zu reduzieren. 

Quelle: Ärztewoche