Die Schmerzbehandlung (Tab. 1) richtet sich nach dem WHO-Stufenschema „by the mouth, by the clock, by the ladder“. Primär ist die orale Route zu bevorzugen, weiters eine regelmäßige Analgesie (Retardpräparate), um Blutspiegel aufrechtzuerhalten und das Verlangen nach Bedarfsmedikation zu reduzieren. Die Analgesie hat je nach Schmerzgrad (WHO-Leiter Stufe I–III) zu erfolgen. Man kann sich hierbei nach der NRS (= Numerische Rating Skala) richten. Leichte Schmerzen, NRS 1–3: Nicht-Opioide (Stufe I); mittelstarke Schmerzen, NRS 4–6: schwache Opioide (Stufe II); starke Schmerzen, NRS 7–10: starke Opioide (Stufe III). Stufe III sollte mit Stufe I kombiniert werden, da so eine verstärkte Opioidwirkung erzielt werden kann. Für den klinischen Alltag hat sich die Kombination mit Metamizol als dem stärksten Analgetikum der Stufe I bewährt. Paracetamol wird peroral 50 % schlechter resorbiert als intravenös. Die Umstellung von Stufe II auf Stufe III wird oft – gerade bei Patienten mit fortgeschrittenen Tumorerkrankungen – zu zögerlich vollzogen.
Präsentiert sich ein Patient mit ausgeprägten Schmerzen in der Notaufnahme, wird eine intravenöse Schmerztherapie zielführend sein, die Analgesie kann danach adaptiert und entsprechend gesteigert werden. Sollte ein intravenöser Zugang nicht möglich sein, steht bukkales/sublinguales Fentanyl zur Verfügung. Die Schmerzlinderung tritt zehn Minuten nach Einnahme ein, die Wirkdauer liegt bei bis zu zwei Stunden. Laut Zulassungstext dient es der Behandlung von Durchbruchsschmerzen bei erwachsenen Krebspatienten, die bereits eine Opioid-Basistherapie aufgrund von chronischen Tumorschmerzen erhalten. Eine Anwendung bei Opioid-naiven Patienten wäre ein Off-Label-Use. Bei Kachexie sollte kein Schmerzpflaster zur Anwendung kommen, da aufgrund der Lipophilie des Präparates bei nicht vorhandenem subkutanem Fettgewebe eine Resorption nicht gewährleistet ist. Bei Schluckstörung hingegen bietet sich die Anwendung eines Schmerzpflasters an. Alternativ steht Fentanyl-Nasenspray zur Verfügung. In der Entscheidung für eine orale oder transdermale Schmerztherapie sind auch Kurzdarmsyndrome oder gastrointestinale Resorptionsstörungen (Hydromorphon z. B. wird im Dünndarm resorbiert) zu bedenken. Falls eine orale oder transdermale Analgesie nicht mehr ausreichend ist (z. B. im Falle von Kachexie und gastrointestinaler Resorptionsstörung), ist die Anwendung einer Schmerzpumpe indiziert. Ein Großteil der Patienten leidet an einem sogenannten „mixed pain“, einer Mischung aus nozizeptiver und neuropathischer Schmerzkomponente. Das Vorliegen eines neuropathischen Schmerzes wird häufig nicht erkannt, eine gezielte Anamnese (z. B. mit dem pain­DETECT-Fragebogen) erweist sich als hilfreich. Therapeutisch wirksam sind Antineuropathika wie Carbamazepin (CAVE: Interaktionen), Gabapentin oder Pregabalin. Eine sehr gute Wirkung zeigt das duale Antidepressivum Duloxetin. Bei Verwendung des trizyklischen Antidepressivums Amitriptylin ist bei Patienten in einer palliativen Situation aufgrund von anticholinergen Nebenwirkungen sowie möglichen Interaktionen Vorsicht geboten.
Lokale Thera­piemöglichkeiten sind Capsaicin-Pflaster und Lidocain-Pflaster. Auch an invasive Verfahren wie Neurolysen, Plexusblockaden, Intrathekalpumpen oder eine palliative Radiatio zur Schmerzlinderung ist zu denken. Es gilt zu beachten, dass der Erfolg einer suffizienten Schmerztherapie von einem Vertrauens­verhältnis zwischen Arzt und Patient mitgeprägt ist. Am Lebensende kann aufgrund der besseren Steuerbarkeit ein Opioid-Perfusor zur Anwendung kommen, da PCA-Pumpen (Patient-controlled analgesia-Pumpen) Sperrzeiten haben. Die Obstipation stellt ein besonders belastendes Symptom dar, insbesondere da – im Gegensatz zur Opioid-induzierten Übelkeit – keine Toleranz­entwicklung gegeben ist. Eine regelmäßige Laxanziengabe darf in der Opioidtherapie nicht vergessen werden.