Wird ein sterbender Patient in die Notaufnahme gebracht, richtet sich die Therapie nach dem klinischen Gesamtbild. Das Sterben selbst ist keine Indikation für eine standardmäßige Opioidgabe oder eine Benzodiazepingabe. Reflexhandlungen („ut aliquid fiat“) sind zu vermeiden. Ein wesentlicher Punkt ist, dass ein intravenöser Zugang am Lebensende nicht erforderlich ist. Patienten in den letzten Lebenstagen einen zentralvenösen Zugang zu legen, kann unterlassen werden. Laut rezenten Guidelines [2] ist die subkutane systemische Applikation simpel und effektiv für die Administration von Morphium und Hydromorphon und sollte die Alternative erster Wahl für Patienten sein, denen Opioide nicht über die orale oder transdermale Route verabreicht werden können. Die intravenöse systemische Applikation sollte angewendet werden, wenn die subkutane Administration kontraindiziert ist (periphere Ödeme, Koagulopathien, schwache periphere Zirkulation, hoher Flüssigkeitsbedarf bzw. hohe Dosierungen) oder falls eine schnelle Schmerzkontrolle notwendig ist. Sowohl subkutan als auch intravenös empfiehlt sich eine kontinuierliche Flussrate. Die weit verbreitete vier Mal tägliche Gabe von z. B. Morphinhydrochlorid wird aufgrund einer fraglichen kontinuierlichen Analgesie nicht empfohlen. Laut Studienlage verkürzt die Opioidgabe in der Terminalphase das Leben nicht [4].
Oftmals wird ein terminales Delir mit Schmerzen verwechselt, da Unruhe und Agitation als Schmerz interpretiert werden. Die Verwendung von Opioiden zur Sedierung beim Vorliegen eines terminalen Delir ist kontraproduktiv. Opioide sind nicht nur ineffektiv, sondern können neurologische Exzitationssyndrome wie Myoklonien auslösen und Agitiertheit und Delir verstärken. Die Gabe von Midazolam (ggf. als Perfusor) hat sich in dieser Indikation bewährt. Dennoch sollte stets auf eine ausreichende Analgesie geachtet und sollten bei Bedarf Opioide mit Benzodiazepinen kombiniert werden.
Eine Flüssigkeitszufuhr sollte nicht als Routinemaßnahme bei Patienten in der Terminalphase erfolgen, sondern als individuelle Behandlung in Abhängigkeit von den Problemen und Bedürfnissen. Das Durstgefühl am Lebensende korreliert mit der Trockenheit der Mundschleimhaut, nicht mit der Menge der zugeführten Flüssigkeit. Daher steht die Mundpflege (Anregung des Speichelflusses, Lösen von Belägen, Geruchshemmung, Mundbefeuchtung) im Vordergrund, diese kann auch von Angehörigen übernommen werden. Im Jahr 2013 wurde eine Doppelblindstudie [1] mit 129 Patienten, die am Lebensende entweder 1.000 ml oder 100 ml Kochsalzlösung (Placebo) als Infusion über mehrere Stunden erhielten, veröffentlicht. Die Gabe von 1.000 ml Kochsalzlösung pro Tag verbesserte weder Symptome noch Lebensqualität und verlängerte im Vergleich zu 100 ml das Überleben nicht.
Es fällt oft leichter, etwas zu tun, als etwas zu unterlassen. Nicht zu handeln ist jedoch auch eine Handlung! Eine flache Atmung am Lebensende ist eine natürliche Begleiterscheinung des Sterbens, kein Zeichen von Atemnot. Nicht selten wird aus einem Handlungsimpuls heraus Sauerstoff verabreicht, was wiederum die Schleimhäute austrocknet. So kann ein Durstgefühl entstehen, das mit Flüssigkeitsgabe behandelt wird, womit ein gewisser „Aktionismus“ im Rahmen des Sterbeprozesses in Gang gesetzt wird.