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ImageScoring-Systeme sind ein viel benutztes Werkzeug in der Notfallmedizin. Seit ihren Anfängen haben sie sich laufend weiterentwickelt und verändert. Zur Zeit gibt es eine fast nicht mehr überschaubare Anzahl von Scores. Auch der 2.Teil des Artikel möchte etwas Licht in den "Score-Dschungel" bringen und die einzelnen Systeme untereinander vergleichen. Schwachstellen und Stärken sollten hervorgehoben werden.
Die Glasgow-Coma-Scale (GCS)
1974 von Teasdale und Jennett entwickelt, stellt die GCS eines der ersten klinischen Hilfsmittel zur Klassifizierung von Bewusstseinsstörungen dar. Die Entwickler waren auf der Suche nach einer geeigneten Skala, welche die verschiedenen Stadien der Bewusstseinsstörungen möglich praxisnah beschreiben sollte. Auf die einfache Handhabung in der Praxis wurde bei der Entwicklung besonders viel Wert gelegt. Die GCS wurde ein voller Erfolg und ist heute eines der am häufigsten verwendeten Scoring-Systeme weltweit.
Die GCS wird verwendet um den individuellen Schweregrad von Bewusstseinsstörungen zu bewerten, die Effektivität von eingeleiteten Therapien zu vergleichen und um prognostische Aussagen zu treffen. Weiters ist die GCS Bestandteil von anderen Scoring-Systemen wie dem Trauma Score (1981), dem Revised Trauma Score (1989) und dem Mainz Emergency Evaluation Score.

Die Glasgow Coma Scale basiert als arithmetisches Scoring-System auf 3 Kriterien:
"Augen öffnen"
"motorische Reaktion"
"verbale Reaktion"

Die jeweilige Antwort/Reaktion wird mit einem Punktwert zwischen eins und vier, fünf oder sechs bewertet. Der sich daraus ergebende Summenwert beträgt minimal 3 Punkte (Koma) und maximal 15 Punkte (normaler neurologischer Befund). Je niedriger also der erhobene Wert, desto schwerer die Bewusstseinsstörung! Als Grenze zur Bewusstlosigkeit wird ein Wert kleiner acht definiert. Diese Patienten sind nicht mehr fähig ihre Atemwege zu schützen und müssen endotracheal intubiert werden.

Glasgow-Coma-Scale
  Funktion GCS-Wert
Augen öffnen spontan 4
  auf Ansprechen 3
  auf Schmerzreiz 2
  keine Reaktion 1
verbale Reaktion orientiert 5
  verwirrt 4
  inadäquate Antwort 3
  unverständliche Laute 2
  keine Reaktion 1
motorische Reaktion befolgt Aufforderung 6
  gezielte Abwehr 5
  Massenbewegungen 4
  Beugesynergismen 3
  Strecksynergismen 2
  keine Reaktion 1

Die Anwendung dieser GCS ist dem Erwachsenen, nicht behinderten Menschen vorbehalten. Für Kinder bis zum 36 Lebensmonat gibt es eine eigene GCS, da das Kriterium verbale Reaktion nicht auf Säuglinge und Kleinkinder übertragbar ist (siehe unten).
 
Die pädiatrische Glasgow-Coma-Scale (PGCS)
Die erste spezielle Abwandlung der Glasgow-Coma-Scale zur Beurteilung von Kindernotfällen wurde 1988 entwickelt. Seitdem beschreibt die Literatur eine Vielzahl von verschiedenen Tabellen. Die unten abgebildete Darstellung soll in diesem Rahmen nur als mögliches Beispiel dienen.

Glasgow-Coma-Scale
  Funktion GCS-Wert
Augen öffnen spontan 4
  auf Ansprechen 3
  auf Schmerzreiz 2
  keine Reaktion 1
verbale Reaktion plabbern, brabbeln 5
  schreien, tröstbar 4
  schreien, untröstbar 3
  stöhnen oder unverständliche Laute 2
  keine Reaktion 1
motorische Reaktion befolgt Aufforderung 6
  gezielte Abwehr 5
  Massenbewegungen 4
  Beugesynergismen 3
  Strecksynergismen 2
  keine Reaktion 1

Als Alternative zum PGCS kann eventuell das APGAR-Schema gesehen werden.
 
Das APGAR-Schema
Virginia Apgar entwickelte im Jahr 1952 ein Scoring-System zur Beurteilung von Neugeborenen. Diese erhielten zu jener Zeit keine adäquate Versorgung, insbesondere wenn sie einen Atemstillstand, Missbildungen oder ein zu geringes Geburtsgewicht hatten. Die engagierte Anästhesistin wollte hier etwas verändern und entwickelte das nach ihr benannte Apgar-Schema.
Aufgrund seiner einfachen Handhabung verbreitete sich das Schema rasch über den gesamten Globus und rettete bis zum heutigen Tag unzähligen Kindern das Leben.
Das Apgar-Schema besteht aus 5 einfach zu erhebenden Kriterien, welche sich aus dem Akronym "APGAR" ableiten lassen:

- Atmung
- Puls, Herzfrequenz
- Grundtonus
- Aussehen, Hautkolorit
- Reflexe

Diese Kriterien wurden aus der traditionellen Anästhesie übernommen, da sie hier gute Parameter für die Verfassung des Patienten während der Operation darstellten.
Alle Kriterien werden mit Punkten von 0 bis 2 bewertet. Der ganze Score wird 1,5 und 10 Minuten nach der Geburt erhoben. Die Addition der verschiedenen Punktwerte ergibt den Gesamtpunktewert. Maximal können 10 Punkte, minimal 0 Punkte erreicht werden.
Liegt der Gesamtwert unter 5 Punkten, so muss der Score alle weiteren 5 Minuten erhoben werden, so lange bis sich ein normaler Zustand eingestellt hat.

08-10 Punkte: lebensfrisches Neugeborenes
05-07 Punkte: leichte Neugeborenen-Depression
03-04 Punkte: mäßige Neugeborenen-Depression
00-02 Punkte: schwere Neugeborenen-Depression

Früher leitete man bei niedrigen Punktwerten (0-3) sofort entsprechende lebensrettende Sofortmaßnahmen ein. Heute richtet man sich nach den jeweiligen aktuellen Richtlinien des ERC. (Beginn der Wiederbelebungsma?nahmen ab einer HF<60/min und keine Reaktion auf Sauerstoffgabe) Die AHA unterscheidet sogar nur noch leichte Depression von schwerer Depression.
Somit ist das nun fast 55 Jahre alte Schema in seiner ursprünglichen Form überholt, erfreut sich aber dennoch weltweiter Beliebtheit. (z.B. für die Verlaufskontrolle oder die Vorraussage der Mortalität von Neugeborenen, u.v.a.)

APGAR-Schema
  0 1 2
Atmung keine unregelmäßig regelmäßig, schreien
Puls, Herzfrequenz keiner < 100/min > 100/min
Grundtonus schlaff träge Bewegungen aktive Bewegungen
Aussehen blass,blau Stamm rosig, Extremitäten blau überall rosig
Reflexe keine Grimassen schreien, weinen
 
Mainz Emergency Evaluation Score (MEES)
Der MEES setzt sich aus sechs physiologischen Pararmetern (HF,AF, RR, SaO2, Schmerz) und der Glasgow-Coma-Scale zusammen. Er wurde im Vergleich zu anderen Scoring-Systemen erst relativ spät (1992) entwickelt und ist sowohl bei traumatischen, als auch internistischen Notfälle anwendbar. Die Verwendung des Original-MEES ist bei Erwachsenen und Schulkindern möglich. Für Kleinkinder unter 7 Jahren existiert ein eigener MEES mit veränderten Parametern (GCS, HF,AF, RR).

Anwendung: Den sieben verschiedenen Vitalparametern werden je nach Zustand des Patienten ein Punktwert zwischen eins und vier zugeteilt.

- 4 Punkte: normaler, physiologischer Zustand
- 3 Punkte: geringe Abweichung vom Normalzustand
- 2 Punkte: erhebliche Abweichung vom Normalzustand
- 1 Punkt: lebensbedrohlicher Zustand (zusätzlich mit einem * gekennzeichnet)

Der Score erreicht also einen Maximalwert von 28 und einen Minimalwert von 8 Punkten.
(der Parameter "Schmerz" wird nur mit Punkten von 4-2 bewertet )
Das Sternchen beim Wert 1 dient zur Erkennung eines lebensbedrohlichen Zustands, vor allem dann, wenn die Gesamtsumme relativ hoch ist.
Aus den Werten während der Erstuntersuchung (MEES 1) und bei der Übergabe in der Notaufnahme (MEES 2) wird ein sogenanntes Delta-MEES ermittelt, welches als ein Maß für den Patientenzustand während der notärztlichen Versorgung gilt.

MEES Protokoll: MEES 1 MEES 2
Bewusstsein (GCS): 4:
3:
2:
1*:
15
14-12
11-8
<8
   
Atemfrequenz: 4:
3:
2:
1*:
12-18
8-11, 19-24
5-7, 2-30
<5, >30
   
SaO2: 4:
3:
2:
1*:
100-96
95-91
90-86
<86
   
Herzfrequenz: 4:
3:
2:
1*:
60-100
50-59, 101-130
40-49, 131-160
< 40, >160
   
EKG-Rhythmus: 4:
3:

2:
1*:
Sinusrhythmus, Schrittmacher
AV-Block °II, SVES, VESmono
AA, AV-Block III?, VESpoly
QRS-Tachykardie (schmal/breit)
VT, VF, EMD, Asystolie
   
Blutdruck: 4:
3:
2:
1*:
120/80 - 140/90
100/70 - 119/79; 141/91 - 159/94
80/60 - 99/69; 160/95 - 229/119
<80/60; >230/120
   
Schmerz: 4:
3:
2:
kein Schmerz
leichter Schmerz
starker Schmerz
entfällt
   
MEES Wert    
Delta MEES  

Ein Delta MEES von +2 weist auf eine nachhaltige Verbesserung , ein Delta-MEES von -2 auf eine Verschlechterung des Patientenzustandes hin. Ergibt Delta-MEES einen Punktwert von null, plus/minus eins, so liegen keine nachweisbaren Veränderungen vor.
 
Diskussion
Für die Notfallmedizin erscheinen am ehesten aus physiologischen Parametern gebildete, global anwendbare, verlaufsorientierte Scores sinnvoll. (GCS, MEES) Aber auch diese Scores sind nicht vor Beeinflussungen gefeit. So können sich zum Beispiel das Alter des Patienten, Vorerkrankungen oder therapeutische Maßnahmen auf die Punktwerte positiv oder negativ auswirken. Der Anwender selbst ist ebenfalls eine nicht zu vernachlässigende Variable im System. So ergab einen Studie zur Anwenderperformance der Glasgow-Coma-Skala, dass die medizinische Ausbildung der Anwender zum Teil signifikate Auswirkungen auf das Ergebnis hat.
Gesamt betrachtet werden individuelle Therapieentscheidungen weniger aufgrund von Scoring-Systemen getroffen, sondern vielmehr aufgrund der Klassifizierung einzelner Parameter der Vitalfunktionen.

© Josef Eigenstuhler 2006
 
Literatur & Weblinks
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Georg L. Sternbach: The Glasgow Coma Scale. Journal of Emergency Medicine 2000; 19:67-71

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A. Albrecht, Th. Schlechtriemen, K.-H. Altemmeyer: MEES im Kindesalter. Vorschlag zur Modifikation des MEES für die Anwendung im Kindesalter. Notfall- und Rettungsmedizin 1999; 2:436-441

Hannes Alessandri: Das NACA-Scoring System in der Notfallmedizin. Eine retro- und prospektive Validitätsanalyse. Diplomarbeit an der Universität Innsbruck 2005

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Weblinks:

www.martin-dehler.de/psion/calmees/mees.htm DANKE!

www.notfallzentrum.insel.ch/758.html

www.sfar.org/s/imprimersans.php3?id_article=60

de.wikipedia.org/wiki/Scoring-Systeme

www.tarn.ac.uk/Content.aspx?c=80