Eine im British Medical Journal veröffentlichte Studie über medizinische Fehler auf Intensivstationen rüttelt auf: Sie passieren häufig! Ein Fehlerberichtssystem vermag die Quote um 30 Prozent zu senken.

(MedicalTribune)

Die Europäische Gesellschaft für Intensivmedizin (ESICM) rief weltweit Krankenhäuser dazu auf, medizinische Fehler bei injizierten Medikamenten innerhalb eines vorgegebenen Zeitraums von 24 Stunden anonym zu dokumentieren. Schließlich lagen Angaben aus 113 Intensivstati-onen in 27 Ländern vor. Bei 441 von 1.300 untersuchten Patienten kam es zu Fehlern bei der injizierten Medikamentengabe. Fast die Hälfte der betroffenen Patienten erlitt mehr als einen Fehler während der 24-stündigen Beobachtungszeit. Sieben Patienten erlitten teilweise aus diesem Grund andauernde Schäden, fünf Patienten starben. Die Fehler passierten bei der Verabreichung verschiedener Medikamente, unter anderem bei Insulin für Diabetiker, bei Beruhigungs-mitteln sowie bei blutgerinnenden Mitteln. Die häufigsten Fehler gingen auf den falschen Zeitpunkt der Verab-reichung und falsche Dosierung zurück. 69 Prozent der Fehler passierten während Routineaufgaben, bei Notfallsituationen war die Fehlerquote wider Erwarten geringer.

Per Fragebogen wurde das Personal darüber befragt, was zu den Fehlern geführt habe. „Jeder dritte Fehler geschah demnach aufgrund von Ar-beitsüberlastung, Stress und Übermüdung so Studienleiter Dr. Andreas Valentin von der Wiener Krankenanstalt Rudolfstiftung. Es sei verständlich, dass im Intensivbereich ein höherer Stresslevel herrsche als anderswo.

Der Fehler liegt im System

„Doch dahinter stecken lange Arbeitszeiten und oft ungenügende Freizeit beim Pflegepersonal", erklärt der Experte. Andere Gründe betreffen häufig wechselnde Namen von Medikamenten, mangelhafte Kommunikation sowie das Abweichen von Protokollen. Valentin betont, die Studie solle niemandem die Schuld an medizinischen Fehlern zuschieben, sondern auf die Brisanz des Themas aufmerksam machen. „Man muss die Realität des komplexen Systems der Intensivbetreuung anerkennen. Es braucht aber präventive Maßnahmen und einen geschärften Blick auf die Probleme. Wird ein Fehlerberichtssystem etabliert, verringert sich das Risiko um 30 Prozent".